澳門捐血中心

捐血登記表格

請輸入下列捐血登記資料(“*”為必需填寫項目)

請輸入下列捐血者健康問卷資料(“*”為必需填寫項目)

捐血者健康問卷

由於在大多數傳染性疾病的初期，人體內病原體數量是不足以使現有的化驗試劑呈可識別的變化。因此，只依靠化驗室的結果來保證血液的安全是不可靠的。我們需要你誠實地回答以下問卷，以協助我們提供最佳的血液給那些不幸的病人。謝謝！

聲明
1.	本人已閱讀、明白及同意『捐血者須知』和『捐血必讀』小冊子的內容；
2.	本人謹此聲明，已如實回答上述問卷內容，也明白如果沒有如實回答，可能會嚴重傷害他人；
3.	本人同意捐血中心對本人所捐出的血液進行相關的檢驗；
4.	本人明白並同意所捐出的血液將用於臨床病人輸用，也可能用於血液的質量控制、疾病診斷和研究等用途。
收集個人資料聲明：捐血中心向捐血者收集個人資料的目的，一是保障捐血者在捐血過程中和捐血後的安全，二是保障受血病人的安全。捐血者的個人資料根據第8/2005號法律之《個人資料保護法》規定受到保障。捐血者有權按有關規定申請查閱、更正或更新存於本中心的個人資料。捐血者應該清楚及明白：如閣下明知自己患有可經輸血傳播的傳染性疾病，又沒有據實回答本問卷而作出捐血行為。基於屬閣下的過錯而導致他人感染相關疾病，將會按照法律負上相關民事和刑事責任。除非法律另有規定或法官的決定，捐血者的個人資料將受到絕對的保密。

捐血登記表格

請確認以下資料

姓名(中文)
姓名(英文)
職業
收取捐血報告的方式

性別
出生日期
證件類別
證件號碼
衛生局醫療卡號碼
種族
流動電話
公司/家用電話
電郵

捐血者健康問卷

1	你是否已閱讀和明白『捐血者須知』和『捐血必讀』小冊子內容？
2	你是否屬於『捐血者須知』中所列被禁止捐血的人士？
你的健康現況
3	昨晚，你的睡眠是否充足？
4	你是否正在服食藥物、等待檢驗報告或接受任何醫學治療？
5	今天捐血後你是否將參加劇烈活動？或需要從事深入地下或高空工作？
過去
6	捐血中心曾否告知你不適宜捐血？
7	過去一星期，你是否曾接受口腔治療(包括：洗牙、補牙、脫牙等)？
8	過去十日，你是否有發熱、咳嗽、頭痛或腹瀉？
9	過去四星期，你是否曾接觸患有傳染病如：水痘、德國痲疹、肺結核(俗稱肺癆)的病人？
10	過去八星期，你是否曾接種預防疫苗？
11	四個月內，你是否曾接受針灸治療、紋身、紋眉或穿耳孔等？
12	一年內，你是否曾接受內窺鏡檢查，外科手術或輸血？
13	一年內，你是否曾注射瘋狗症疫苗、乙型肝炎丙種球蛋白？
14	一年內，你是否曾出國並於返澳後出現發燒、腹瀉、體重減輕等症狀？
15	一年內，你是否曾服用任何預防愛滋病病毒的藥物(PrEP 及 / 或 PEP)？
16	過去三年，你是否曾服用治療暗瘡或牛皮癬的藥物？
17	過去，你是否曾患有以下症狀或嚴重疾病，如：

18	過去，你是否曾接受器官或其他組織移植？
19	過去，你是否曾被診斷為六磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏性疾病—蠶豆病？
20	你是否居澳未滿三年？前原居地:
21	你是否曾被證實患上登革熱、瘧疾、查加斯氏病；感染西尼羅河病毒或SARS（俗稱“沙士”）等傳染病？
22	最近一次捐血後，捐血穿刺部位有否出現瘀腫或手臂有異常感覺？ (適用於曾捐血人士)
23	你是否正在懷孕？
24	你是否曾在過去 6 個月之內分娩或流產？